Plano de Saúde
Um Plano de Saúde Pode se Recusar a Aceitar um Consumidor Por Algum Motivo?
Quais os Cuidados Que Devo Tomar ao Contratar Meu Plano de Saúde?
A Operadora Pode Descredenciar os Hospitais a Qualquer Momento?
Quais São os Prazos Máximos de Carência Permitidos Pela Lei?
É Possível a Exigência de Carência Para Tratamento de Doença Preexistente?
É Possível Trocar de Plano Sem Que Haja Alteração Dos Prazos de Carência?
Se o Plano de Saúde Recusar a Cobertura Para Realização de Procedimentos Médicos. O Que Fazer?
Existe um Tempo Máximo de Espera Estabelecido Para Atendimento Médico?
Como se Diferem os Planos de Saúde?
Os planos de saúde se diferem em razão da data da contratação, forma da contratação e tipo da contratação:
O plano pode ser antigo, novo ou adaptado. Planos antigos são aqueles contratados até 1998. Os planos novos são aqueles comercializados a partir de 02 de janeiro de 1999 e que devem obedecer às regras da Lei 9.656/1998. Já os planos adaptados são aqueles firmados antes de 1999 e, depois, adequados às regras da Lei 9.656/1998, mediante a assinatura de um novo contrato.
Podem ser individual/familiar, quando o plano é contratado diretamente no mercado por uma única pessoa com ou sem dependentes. No plano coletivo, por sua vez, é contratado com a intermediação de uma pessoa jurídica em benefício de pessoas físicas a ela vinculadas na condição de empregados, associados ou sindicalizados. Neste caso, existem duas modalidades: plano coletivo empresarial, quando a pessoa jurídica intermediária é o empregador, e plano coletivo por adesão, quando a pessoa jurídica é associação ou sindicato.
O plano pode ser hospitalar, ambulatorial ou de referência. No plano hospitalar estão cobertas internações hospitalares e também os atendimentos de urgência e emergência que possam evoluir para internação. No plano ambulatorial a cobertura se limita a consultas, exames e procedimentos, inclusive ao pré-natal (nos casos de obstetrícia), a assistência ao parto e ao recém-nascido, natural ou adotivo, durante os primeiros trinta dias de vida contados do nascimento ou adoção. Já no plano de referência, estão compreendidos o atendimento ambulatorial, o hospitalar, além dos procedimentos de obstetrícia (caso o plano seja com obstetrícia). Pode ou não englobar a assistência odontológica. Este tipo de plano deve ser obrigatoriamente oferecido pelas operadoras e seguradoras.
Atenção: as operadoras e seguradoras podem oferecer combinações diferentes de planos como, por exemplo, plano ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, plano ambulatorial + odontológico ou, ainda, plano hospitalar + odontológico. Cabe ao consumidor analisar qual lhe é o mais adequado e que ofereça mais vantagens.
As empresas de saúde privada podem oferecer planos com cobertura local, regional, nacional e até internacional. Por exemplo: se você não tem o hábito de viajar para o exterior, não faz sentido contratar cobertura internacional, pois ela com certeza lhe custará mais caro.
Um Plano de Saúde Pode se Recusar a Aceitar um Consumidor Por Algum Motivo?
Não. A recusa do ingresso de um consumidor no plano de saúde é vedada às operadoras tanto pela Constituição Federal quanto pelo Código de Proteção e Defesa do Consumidor.
(Artigo 3º, IV da Constituição Federal; Artigo 39, IX do Código de Proteção e Defesa do Consumidor e Artigo 14 da Lei Federal nº 9.656/1998).
Quais os Cuidados Que Devo Tomar ao Contratar Meu Plano de Saúde?
Checar antecipadamente se a operadora possui registro na ANS e se está sob direção fiscal ou técnica, o que indica que ela tem problemas administrativos e/ou financeiros (no site www.ans.gov.br ou pelo telefone 0800 701 9656).
Atenção: embora os planos coletivos tenham, em geral, preço inicial menor, possuem reajustes livres e o risco de serem cancelados unilateralmente pela empresa de plano de saúde. O consumidor não deve aderir a plano de saúde coletivo, nos casos onde ele não possua vínculo e confiança na pessoa jurídica contratante.
Quais São os Tipos de Reajustes Existentes?
São os reajustes anuais de aniversário do plano, de variação de faixa etária e nos casos dos planos coletivos, por sinistralidade.
Atenção: nos planos antigos (anteriores à Lei de Planos de Saúde) o aumento por mudança de idade é proibido se não estiver escrito claramente no contrato as faixas etárias e os percentuais de aumento em relação a cada faixa. E, mesmo que esteja previsto, configura abuso um percentual de aumento muito alto de uma só vez. Isso vale para qualquer contrato, antigo ou novo.
O Consumidor Titular de Contrato Antigo Não Adaptado À Lei Nº 9.656/1998 Está Desamparado?
Não. Os contratos de saúde suplementar constituem relações de consumo, então assim sendo, mesmo não alcançados pela Lei Federal nº 9656/1998 são regulados pelo Código de Proteção e Defesa do Consumidor (Lei Federal nº 8.078/1990), de modo que suas cláusulas deverão respeitar os princípios e regras nele contidos.
A Operadora Pode Descredenciar os Hospitais a Qualquer Momento?
A Lei Federal nº 9.656/1998 (Lei de Planos de Saúde) estabelece que, para os contratos firmados a partir de janeiro de 1999, só pode haver descredenciamento de hospitais com a substituição por outro de nível equivalente e desde que os consumidores e a ANS sejam comunicados com 30 dias de antecedência. A comunicação prévia só não é necessária para os descredenciamentos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.
Quais São os Prazos Máximos de Carência Permitidos Pela Lei?
Os prazos máximos de carência previstos em lei são os seguintes:
É Possível a Exigência de Carência Para Tratamento de Doença Preexistente?
Para saber se o consumidor tem doenças ou lesões preexistentes, a operadora exige, no momento da contratação, o preenchimento de uma declaração de saúde. Trata-se de um formulário, que deve ser preenchido pelo titular e seus dependentes, atestando se são portadores de doenças e/ou lesões.
Se o consumidor tiver alguma doença ou lesão preexistente, ficará sujeito à ‘cobertura parcial temporária’, que consiste numa carência de dois anos para inúmeros procedimentos relacionados, entre cirurgias, internação em leitos de alta tecnologia, exames caros, procedimentos de alta complexidade, dentre outros constantes em lista elaborada pela ANS.
Atenção: Doença preexistente é a que o consumidor sabe ser portador. Portanto, se a doença é descoberta após a contratação, não poderá sofrer qualquer tipo de carência. Nesses casos, para provar a preexistência, o plano deverá comprovar o conhecimento prévio do usuário.
É Possível Trocar de Plano Sem Que Haja Alteração Dos Prazos de Carência?
Sim. É a chamada portabilidade dos planos de carências. A ANS regulamentou a portabilidade das carências, através da Resolução Normativa nº 186/2009. Infelizmente esse direito não se estende aos planos coletivos nem mesmo aos planos não regulamentados ou não adaptados à Lei Federal nº 9.656/1998, o que restringiu muito o alcance desse benefício.
Quais São os Requisitos da Portabilidade?
Os requisitos da portabilidade são:
O Bebê Recém-Nascido Pode Ser Atendido no Plano da Mãe?
O bebê recém-nascido terá garantia de atendimento por 30 (trinta) dias, independentemente de sua inclusão em plano da mãe ou do titular. Ainda, disporá do direito de ser inscrito como dependente no plano ou seguro, com isenção do cumprimento de carências, no prazo de 30 (trinta) dias a contar do nascimento ou adoção. O mesmo tratamento é dedicado ao filho adotivo até 12 anos.
Se o Plano de Saúde Recusar a Cobertura Para Realização de Procedimentos Médicos. O Que Fazer?
De acordo com a Resolução Normativa nº 395/2016 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as operadoras de planos de saúde que negarem autorização para a realização de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários, em qualquer modalidade de contratação, deverão fazer a comunicação por escrito.
Art. 10, Havendo negativa de autorização para realização do procedimento e/ou serviço solicitado por profissional de saúde devidamente habilitado, seja ele credenciado ou não, a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
§ 1º O beneficiário, sem qualquer ônus, poderá requerer que as informações prestadas na forma do caput sejam reduzidas a termo e lhe encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas.
A resposta por escrito poderá ser dada por correspondência ou por meio eletrônico, conforme escolha do beneficiário do plano, no prazo máximo de 24 horas a partir do pedido. É importante ressaltar que para obter a negativa por escrito o beneficiário deverá fazer a solicitação.
Existe um Tempo Máximo de Espera Estabelecido Para Atendimento Médico?
Sim. A Lei Estadual nº 9.851/2012, estabelece o tempo máximo de espera para o atendimento dos usuários de planos de saúde em consultórios, clínicas e hospitais particulares no Espírito Santo. O tempo máximo de espera será de:
